Patiëntervaringen
‘Als COPD-patiënt kan ik niet meer zonder thuismonitoring’
Al twaalf jaar weet Jan Oord dat hij de longziekte COPD heeft. Net voor de start van de pilot Thuismonitoring COPD stapte hij van een ander ziekenhuis over naar Tergooi MC. Hij deed mee en zou niet meer zonder willen. Inmiddels weten we dat Thuismonitoring COPD zo goed loopt dat bijna alle COPD-patiënten van Tergooi MC eraan kunnen deelnemen en dat zijn er zo’n 450. Elke maandagochtend pakt Jan Oord de tablet van de thuismonitoring om de wekelijkse vragenlijst in te vullen. ‘Dat doe ik meteen na het opstaan bij mijn medicijnenroutine. Op de tablet zitten twee knoppen, één om de vragenlijst in te vullen en één om contact te maken met een verpleegkundige. Met vijf minuten is de vragenlijst ingevuld en komt er een getal uit. Zo zie ik meteen of het stabiel is of slechter gaat.’
Invullen met aandacht
Hoewel het invullen van de vragenlijst zo is gedaan, vergt het wel even aandacht: ‘Goed nadenken over de antwoorden is belangrijk. Heb ik meer gehoest dan normaal? Heb ik meer slijm opgegeven? Het gevaar is dat je het routinematig invult en dan vervalt denk ik een stuk van de waarde.’
Hoe gaat het met u?
De uitkomst van de vragenlijst gaat meteen door naar medisch servicecentrum NAAST en natuurlijk naar Tergooi MC. Een verpleegkundige van NAAST controleert de vragenlijst en belt de patiënt bij een afwijkende uitkomst. ‘Ze hebben mij twee keer gebeld, één keer omdat ik het vergeten was en één keer omdat ik een tikfout had gemaakt. Daardoor dachten ze dat er iets aan de hand was. Binnen een uur werd ik gebeld om te vragen hoe het met mij ging, Dat vind ik wel strak.’
24/7 beschikbaar
De knop om de verpleegkundige van NAAST te spreken, heeft Jan maar één keer gebruikt. ‘Dat was om te testen of het werkt. Ik heb even met een hele aardige verpleegkundige gesproken. Er was niks aan de hand verder, het ging mij er alleen om: werkt die verbinding? Ze zijn 24/7 beschikbaar, dus als je midden in de nacht heel benauwd wordt of in paniek raakt, is dat wel prettig.’
‘Na het invullen van de vragenlijst zie ik meteen of mijn COPD stabiel is of dat het slechter gaat.'
Uitbreiding COPD-thuismonitoring
Door de goede ervaringen met thuismonitoring heeft Tergooi MC besloten deze dienst uit te breiden en mogelijk te maken voor alle COPD-patiënten die voor thuismonitoring in aanmerking komen.
Minder naar het ziekenhuis
Thuismonitoring heeft ervoor gezorgd dat Jan minder vaak naar het ziekenhuis hoeft. ‘Ik heb nog wel controles bij de longarts en weet dat ik bij de longverpleegkundige terecht kan op de momenten dat dat nodig is. Dit persoonlijk contact zou ik niet willen missen. Thuismonitoring is voor mij een prima oplossing, de permanente check geeft mij een goed gevoel.’
Zelfstandig, zelfverzekerd, veilig
Ondanks het feit dat de longverpleegkundigen van Tergooi MC hun patiënten minder zien, blijven ze wel nauw betrokken. Longverpleegkundige Iris Huisman: ‘We gebruiken hiervoor een programma, waarbij ik alle afwijkende meldingen zie. Daarnaast kan ik per patiënt de vragenlijsten en contactmomenten zien en kan ik dus goed beoordelen hoe het met iemand gaat. Natuurlijk is het wel wennen dat ik mijn patiënten alleen op spoedmomenten zie en daardoor een kleinere rol speel in de begeleiding. Maar het is wel dé manier om de toename van patiënten met ernstige COPD aan te kunnen en deze groep een betere kwaliteit van leven te geven. Door monitoring op afstand voelen zij zich zelfstandiger, zelfverzekerder en veiliger.’
‘Ideaal dat ik niet met de kleine in de auto hoefde te stappen.’
Videoconsult wordt steeds meer toegepast binnen Tergooi MC voor herhaalafspraken waar geen lichamelijk onderzoek bij nodig is. Sinds november 2019 doen de gynaecologen ook de nacontrole van bevallingen op medische indicatie via videoconsult. En dat wordt zeer gewaardeerd, zowel de jonge moeders als de gynaecologen zijn enthousiast.
Keizersnede
Kirsten van der Veer moest door haar hartritmestoornis in het ziekenhuis bevallen. Logischerwijze in Tergooi MC, want daar zit ook haar cardioloog. Op 17 november werd ze ingeleid en op 18 november beviel ze van haar zoontje Lars. Een prima bevalling die uiteindelijk toch eindigde in een keizersnede. ‘Het verliep allemaal prettig en het is goed dat Lars is gehaald, want zijn hoofdje bleek ongunstig te liggen. Maar het herstel van de keizersnede heeft er bij mij behoorlijk ingehakt. Dat was wel heftig, misschien vooral omdat ik het niet verwacht had.’
Hele onderneming
Als Kirsten na vier dagen naar huis mag, is er gelukkig kraamhulp en kan ze rustig verder herstellen. Dat ze de nacontrole via videoconsult mag doen, is voor haar een uitkomst. ‘Ik ben nogal prikkelgevoelig en vond het heel fijn dat ik dit gewoon vanuit huis kon doen. Zeker omdat ik nog niet helemaal in orde was. Ideaal dus dat ik niet met de kleine in de auto hoefde te stappen om naar het ziekenhuis te gaan, want dat is toch wel een hele onderneming.’
‘Ik kon al mijn vragen stellen en heb natuurlijk ook Lars trots even laten zien.’
Als een gewoon gesprek
Op de afgesproken dag en tijd maakte Kirsten via het patiëntenportaal Mijn Tergooi MC verbinding met haar gynaecoloog Harry Visser. Voor Kirsten voelde dat als een gewoon gesprek in het ziekenhuis. ‘Ik kon al mijn vragen stellen, terwijl Lars lekker bij pappa op schoot zat. Natuurlijk heb ik hem ook even trots laten zien.’ Harry Visser: ‘Ook voor mij voelt een videoconsult eigenlijk niet anders dan dat je tegenover elkaar zit. Wel is het zo dat we het niet doen na heel heftige bevallingen, maar als deze enigszins normaal verlopen, bespaart dit veel tijd. Eer je het huis uit bent met een pasgeboren baby, ben je zo een half uur verder. Dan moet je nog naar het ziekenhuis, een parkeerplek vinden en dat voor 10 minuten in de spreekkamer. Het is een mooie service en wat mij betreft breiden we die uit.’
Breder inzetten
Voor Harry Visser past videoconsult in een moderne wereld waarin de zorg zo dicht mogelijk bij patiënten wordt georganiseerd. ‘Het is zeer geschikt voor mijn patiëntengroep, jonge vrouwen die gewend zijn gesprekken te voeren via bijvoorbeeld FaceTime. Ik denk dan ook dat we het breder kunnen gaan inzetten. Bijvoorbeeld om uitslagen van thuismetingen te bespreken, zoals van hartfilmpjes die de zwangeren zelf thuis maken en bloeddrukmetingen die ze zelf doen.’
‘De Fibricheck geeft me een veilig gevoel’
Niet naar het ziekenhuis hoeven komen voor een hartfilmpje maar gewoon thuis je hartritme checken met een app en de camera van je telefoon. Het klinkt als toekomstmuziek, maar wordt in Tergooi MC al ingezet voor patiënten die last hebben van boezemfibrilleren, ook wel atriumfibrilleren genoemd. Dit is een onregelmatige en vaak hoge hartslag. Tijdens de coronacrisis kreeg Tergooi MC de mogelijkheid om vanuit het universitair ziekenhuis Maastricht deel te nemen aan een Europees project, waarbij patiënten gebruik konden maken van de Fibricheck-app. Omdat minder patiënten voor controle naar het ziekenhuis konden komen, vonden cardioloog Ward Jansen en verpleegkundig specialist Olga Hoekstra dit een mooie en noodzakelijke gelegenheid om de app uit te proberen.
Veilig gevoel
Ron Schöller kreeg in de zomer van 2020 last van hartritmestoornissen. Na de tweede cardioversie, waarbij zijn hart werd gereset door een elektrische schok, kreeg hij toegang tot de Fibricheck om te controleren of de ingreep was gelukt. ‘Sindsdien meet ik mijn hartritme drie keer per dag. Dat werkt heel simpel, ik druk mijn vinger op de camera en binnen een minuut zie ik de uitslag in de app. Als deze groen is, hoef ik geen contact op te nemen met de polikliniek. De Fibricheck geeft me een veilig gevoel. Door steeds te meten weet ik dat alles goed is en ben ik gerustgesteld. Het is knap dat dat via de telefoon kan en mijn arts en verpleegkundige op afstand mee kunnen kijken.’
Bijsturen
Ook verpleegkundig specialist Cardiologie Olga Hoekstra ziet veel voordelen in het gebruik van de Fibricheck. ‘Normaal gesproken komen patiënten een paar weken na de cardioversie naar de poli en maken we een hartfilmpje. Met de Fibricheck is dat niet bij iedereen meer nodig en kunnen we al heel snel zien of de cardioversie geslaagd is. Als er toch iets aan de hand is kunnen we eventueel bijsturen met medicatie.’ Dat gebeurde ook bij Ron Schöller. ‘Op een gegeven moment voelde ik me een beetje duizelig. Ik heb toen gebeld en via de Fibricheck zagen ze dat mijn hartitme een beetje laag was. Daarop is mijn medicatie aangepast en toen was het goed.’
Even nauwkeurig
Natuurlijk mogen patiënten ook nog steeds naar de poli komen als ze dat liever willen. In de meeste gevallen is dat niet nodig, want uit onderzoek blijkt dat de Fibricheck even nauwkeurig boezemfibrilleren kan herkennen als een hartfilmpje. Daarom kan deze app ook worden ook ingezet voor mensen die doorverwezen worden om te checken of er sprake is van boezemfibrilleren en voor patiënten die gepland staan voor een cardioversie. Olga: ‘We hebben al een aantal keer meegemaakt dat als we mensen de Fibricheck-app al voor de cardioversie laten gebruiken, we zien dat hun hartritme al vanzelf of door de medicatie is hersteld. Normaal gesproken zien we dit pas tijdens de opname op de dag van de cardioversie en komen mensen voor niets naar het ziekenhuis met alle spanning van dien. Het is natuurlijk fantastisch als je bijna ongezien kunt zeggen dat het hartritme goed is en iemand niet hoeft te komen.’
Daarom willen de cardiologen en verpleegkundig specialisten van Tergooi MC de Fibricheck-app vaker gaan inzetten bij mensen met boezemfibrilleren, zodat ze minder vaak een controle in het ziekenhuis nodig hebben en zelf beter inzicht krijgen in hun hartritme.
‘Het werkt heel simpel, ik druk mijn vinger op de camera en binnen een minuut zie ik de uitslag in de app. Als deze groen is, hoef ik geen contact op te nemen met de polikliniek.’
‘Ik was opgelucht dat ik niet weer naar het ziekenhuis hoefde ’
In september 2020 werd Ruud Schilperoort (69) aan zijn hart geopereerd vanwege een bacteriële infectie. Na een lange herstelperiode kreeg hij een jaar later weer een bacteriële infectie op zijn hart en dit keer ook op zijn ruggenwervels. Gelukkig hoefde hij niet opnieuw geopereerd te worden, hij kreeg thuis een antibioticakuur toegediend door het OPAT-team van Tergooi MC.
Je lichaam doet niet meer mee
Sinds zijn pensioen heeft Ruud niet stil gezeten, van vrijwilliger tot oppassen op zijn twee kleinkinderen. Toen hij plots ziek werd - met heel veel pijn - stond zijn leven stil. Ruud: ‘Het is ontzettend frustrerend. Je geest wil vooruit, plannen maken en erop uit, maar je lichaam doet niet meer mee.’ De infectie overviel Ruud, in een paar weken tijd kon hij van de auto niet meer naar de voordeur lopen. ‘Het begon met een blaasontsteking. Die bacterie kwam in mijn bloedbaan terecht en is op mijn hartkleppen gaan zitten, domme pech.’ Ruud werd in het ziekenhuis opgenomen, werd geopereerd aan zijn hart en moest daarna nog zes weken blijven om de bacterie met antibiotica te bestrijden, deels in isolatie vanwege corona.
Antibiotica thuis
Een jaar na zijn openhartoperatie kreeg Ruud heftige rugpijn. De huisarts verwees hem direct door naar de afdeling interne geneeskunde van Tergooi MC. Een CT- scan, MRI-scan en een hartonderzoek toonden aan dat hij weer een bacteriële infectie had op zijn hartkleppen en nu ook op zijn ruggenwervels, vlak naast de zenuwbaan. Zijn wervels waren ontstoken en broos geworden. Welke bacterie en waar deze vandaan kwam, bleef onduidelijk. ‘Ik was een uniek geval, een bijzondere casus. Echt ziek was ik niet eens, maar ik wilde van die pijn af.’ Ruud werd thuis behandeld met een breed spectrum antibiotica, een kuur die tegen allerlei bacteriën vecht. Zes weken lang kwam er elke dag een thuiszorgverpleegkundige om de antibiotica toe te dienen.
‘Een patiënt thuis behandelen vraagt om veel afstemming tussen de betrokken medisch specialisten en andere zorgverleners.'
‘Ik was opgelucht dat ik niet weer naar het ziekenhuis hoefde en met kerst thuis kon zijn. Een boodschapje doen en even wandelen. In beweging blijven en mijn conditie op peil houden was heel belangrijk voor mijn herstel. Binnenkort start ik met cardiofitness, mijn conditie en flexibiliteit zijn echt achteruit gegaan door de infectie. Fit worden en gezond blijven is mijn doel voor het komend jaar.’
Veel bewegingsvrijheid
Een van de betrokken medisch specialisten is Meta Michels, internist bij Tergooi MC. ‘Ruud kreeg via een elastomeerpomp twee verschillende middelen toegediend. Een elastomeerpomp heeft een ballon gevuld met de antibiotica die na het aansluiten automatisch en geleidelijk wordt toegediend door een midline, een soort infuus. Patiënten kunnen deze pomp gemakkelijk meedragen en het geeft dus veel bewegingsvrijheid. Ruud kon in zijn eigen omgeving herstellen waar hij meer beweging heeft dan in het ziekenhuis. Een ander voordeel is dat we in het ziekenhuis bedden beschikbaar houden voor patiënten die nog zieker zijn.’
Het OPAT-team
Een patiënt thuis behandelen vraagt om veel afstemming tussen de betrokken medisch specialisten en andere zorgverleners. Het OPAT-team (Outpatient Parenteral Antimicrobial Treatment) coördineert de zorg thuis. Een internist-infectioloog, ziekenhuisapotheker, poliklinisch apotheker en transferverpleegkundige werken samen in dit team om ervoor te zorgen dat de medicatie en hulpmiddelen (zoals pleisters, gaasjes en spoelmiddel) op tijd en juist geleverd worden bij de patiënt thuis zodat de zorg goed verloopt. Zij werken in hele nauwe samenwerking met thuiszorgorganisaties Vivium en Amaris en de RHOGO (huisartsen uit de regio Gooi en Vechtstreek).
‘De sondevoeding was niet heel ingewikkeld om te geven’
Kleine en te vroeg geboren baby’s moeten aansterken in het ziekenhuis voordat ze naar huis kunnen. Als een baby goed groeit, geen monitoring meer nodig heeft én de temperatuur stabiel is, mag de baby in principe naar huis. Tot voor kort was het zelfstandig kunnen drinken ook een van de ontslagcriteria, maar met een nieuw protocol is dat geen regel meer. Ouders leren in het ziekenhuis om zelf sondevoeding te geven, waardoor meer baby’s eerder naar huis mogen. Kinderarts Monique van Brakel en gespecialiseerd kinderverpleegkundigen Tamara Hop en Sandra van Beers-Reijersen werkten mee aan het protocol Sondevoeding thuis. Op 1 oktober 2020 ging de pilot van start binnen het programma Zorg Dichterbij. De ouders van Freek waren een van de eersten die meededen aan de pilot.
Ontspanning
Met het nieuwe protocol hanteert het hele team van kinderartsen en kinderverpleegkundigen precies dezelfde werkwijze. Kinderarts Monique van Brakel: ‘Door er samen professioneel naar te kijken, kregen we een andere kijk op de zorg en het drinkgedrag van prematuren.’ Gespecialiseerd kinderverpleegkundige Tamara Hop: ‘De protocollen van Tergooi MC en Allerzorg voor het controleren van de maagsondes bleek niet eenduidig waardoor niet iedereen dat op dezelfde manier deed. We hebben de protocollen afgestemd en daarmee echt een kwaliteitsslag gemaakt.’ Monique: ‘Te vroeg geboren of hele kleine baby’s, missen de kracht en uithoudingsvermogen om het drinken goed vol te houden. Zuigen, slikken en ademen kunnen ze nog niet goed op elkaar afstemmen. Het ene moment gaat het goed en het andere moment verslikt het zich makkelijk of komt het in ademnood. Voorheen werd toch een druk gevoeld dat het kindje pas naar huis kon als het helemaal zelf dronk. Nu die druk er niet meer is, zie je die ontspanning veel eerder, bij ouders, maar met name bij het kind. Dat is heel mooi om te zien.’
In het tempo van de ouders
Direct na de geboorte wordt ouders uitgelegd dat kinderen de tijd mogen krijgen om veilig te leren drinken, zonder dat ze zich verslikken, benauwd worden of anderszins stress ervaren. De nadruk ligt op veilig en ontspannen leren drinken, niet de hoeveelheid voeding die ze binnen krijgen.
‘Je maakt ouders een soort medeprofessional, dat is ontzettend leuk en een mooie toevoeging op ons werk.Meestal ervaren ze het als heel prettig dat ze meer voor hun kind kunnen doen dan alleen verschonen en knuffelen.'
Tamara: ‘We betrekken de ouders vanaf het begin bij de verzorging van hun baby en nemen ze daarbij ook mee in een leerproces in het geven van sondevoeding. We geven ze veel regie. Je maakt ouders een soort medeprofessional, dat is ontzettend leuk en een mooie toevoeging op ons werk. Meestal ervaren ze het als heel prettig dat ze meer voor hun kind kunnen doen dan alleen verschonen en knuffelen.’ Monique: ‘We hebben wel een aantal voorwaarden. Zo moeten de ouders de taal machtig zijn, zodat wij de instructies goed kunnen geven. Ook moeten er altijd twee verzorgenden zijn, zodat het thuis niet op één ouder aankomt. En natuurlijk moeten de ouders het zelf echt willen.’
Stap voor stap
Op 10 oktober 2020 beviel Liesbeth Rozendaal onverwacht vijf weken te vroeg van Freek. Daardoor kon hij nog niet gelijk zelfstandig ademen en drinken. Al op de derde dag na zijn geboorte werden Liesbeth en haar man betrokken bij het verzorgen van de sondevoeding. ‘We kwamen twee keer per dag en konden dan oefenen. Je leert het stap voor stap en tijdens het oefenen kijken de verpleegkundigen met hun handen op de rug met je mee, zonder te oordelen. Onder supervisie laten ze je gewoon je ding doen, maar als het niet gaat, dan zijn ze er. Dat is heel fijn, zoals eigenlijk alles superfijn was in het ziekenhuis. Ook het contact met de lactatiedeskundige, je krijgt een heel allround beeld van de voeding, over sondevoeding, borstvoeding en flesvoeding.’
Sondevoeding of wachten?
Toen Freek zelfstandig kon ademen, kregen Liesbeth en haar man de keus: naar huis met sondevoeding of wachten tot hij zelfstandig genoeg kon drinken. Het werd sondevoeding en zo kon baby Freek tien dagen na zijn geboorte al mee naar huis. Liesbeth: ‘Het was niet heel ingewikkeld m te geven, dus ja, heel graag lekker naar huis. Dat was logistiek ook veel makkelijker, want Freek is onze derde. Het is behoorlijk intensief om steeds één van de twee te moeten missen thuis die dan naar het ziekenhuis gaat. Mijn man zag overigens in begin tegen de handelingen op, hij is niet zo van de slangen en was bang om fouten te maken. Maar toen hij het eenmaal geleerd had, ging het prima.’ Tamara: ‘We gaan mee in het tempo en de emotie van de ouders. Sommigen zeggen vanaf de eerste dag: “Kom maar op met alle informatie, ik wil het leren.” Met anderen ben je iets voorzichtiger, het is heel persoonsgerichte zorg.’
Patiënten met chronische darmontsteking continu op afstand gemonitord
Mensen met IBD (Inflammatory Bowel Disease) hebben een chronische darmontsteking. Speciaal voor deze groep patiënten is Tergooi MC begonnen met de inzet van de app MijnIBDcoach, een vorm van thuismonitoring. De app maakt het mogelijk om een verslechtering eerder op te merken en de patiënt op afstand snel en toch persoonlijk te begeleiden. Hierdoor hoeven IBD-patiënten minder vaak naar het ziekenhuis, worden ze minder vaak opgenomen en hebben ze meer grip op hun gezondheid. MijnIBDcoach is inmiddels beschikbaar voor een grote groep patiënten.
Geertruida van den Broek, IBD-verpleegkundige bij Tergooi, werkt volop met de app en geeft antwoord op onze vragen. Zij en haar team hebben hard gewerkt aan het beschikbaar maken van de app MijnIBDcoach.
Wat biedt de app MijnIBDcoach onze patiënten?
'Het is een hulpmiddel bij hun behandeling. De app bevat een gezondheidscheck met vragen, een berichtenfunctie en een kennisbank over IBD. Maar ook, het persoonlijke behandelplan en een grafiek die de ziekteactiviteit inschat met een cijfer. Zit het bolletje bijvoorbeeld in het groene vlak, dan is er een laag risico op een actieve ontsteking. Zo weten wij snel of we moeten helpen of niet. Een patiënt stelt in het behandelplan ook doelen en houdt zijn medicatie bij.'
Hoe bevalt het werken met MijnIBDcoach?
'Goed! Ik kan de nadruk leggen op de aspecten die echt van belang zijn voor zijn gezondheid. De app belicht daarin veel aspecten. Zo krijg ik in een korte tijd overzicht over de mogelijke ziekteactiviteit, de eventuele bijwerkingen van medicatie, de therapietrouw, het algeheel welbevinden en of er extra ontstekingen buiten de darm zijn (intestinale manifestaties). Als gegevens afwijken, kan ik adequaat handelen.'
‘Ze ervaren dat een vraag stellen laagdrempelig is. En we krijgen veel terug dat ze het fijn vinden om niet elke keer voor controle naar het ziekenhuis te moeten komen.’
Is je werk erdoor veranderd?
'De zorg is efficiënter geworden; de vragen zijn al gesteld en ik pak de dingen op die er echt toe doen. We werken hard aan de koppeling met HiX (het elektronisch patiëntendossier) zodat ik straks direct een compleet beeld krijg van de patiënt. Het contact is door corona minder geworden, maar dit is een goede manier om de kwaliteit van zorg op afstand hoog te houden. Natuurlijk wil ik niet de hele dag alleen maar via MijnIBDcoach werken. Telefonische of fysieke afspraken op de poli blijven noodzakelijk en ook belangrijk voor mijn werkplezier. Maar de combinatie is goed. Ik houd nu meer tijd over voor patiënten die wel naar het ziekenhuis moeten.'
Vind je dat digitale zorg past bij je beroep?
'Jazeker, en vooral in de moderne samenleving. Corona of niet. Wij waren hier al voor de pandemie mee bezig. De meeste patiënten vinden het zelf ook een fijne ontwikkeling. We denken landelijk mee aan de verbetering van MijnIBDcoach en dat is erg leuk! Dit heeft effect!'
Wat vinden patiënten van MijnIBDcoach?
Ruimtelijk ontwerper Sven Lamme kreeg een aantal jaar geleden te horen dat hij de ziekte van Crohn heeft, een van de meest voorkomende vormen van IBD. Hij moet waarschijnlijk de rest van zijn leven medicijnen slikken en bezoekt zeer regelmatig het ziekenhuis. 'MijnIBDcoach kan een deel van de telefonische consulten met en de bezoeken aan de MDL-verpleegkundige vervangen. Heel fijn is dat ik de vragenlijsten kan invullen wanneer dat mij het beste uitkomt, daar heb ik geen afspraak voor nodig. En als ik me ergens zorgen over maak, is het heel laagdrempelig om contact op te nemen. Wat ik ook goed vind, zijn de zogenoemde kenniskuren. Dat zijn een soort quizjes die je krijgt met informatie over de ziekte. Bijvoorbeeld een filmpje over de werking van het darmstelsel. Heel leerzaam.'